A1 A Personnummer___________________________ Namn __________________________________ Adress__________________________________ __________________________________ Telefon_________________________________

LÄKARINTYG Avseende ansökan om deltagande i försöksverksamhet med villkorlig återkallelse (Plats för patientbricka)

Frågor att besvaras av sökanden inför läkarundersökning 1. Har Du eller har Du haft a) nervös eller annan psykisk sjukdom? b) epilepsi? c) kramper, svimningar eller andra rubbningar av medvetande, yrsel eller svindel?	Ja Nej Ja Nej Ja Nej
2. Har Du eller har Du haft annan långvarig eller allvarlig sjukdom, såsom a) hjärtsjukdom? b) högt blodtryck? c) sockersjuka? d) njursjukdom? e) annan sjukdom? Om frågan besvaras jakande anges här sjukdomens art _______________________________ _______________________________	Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej
_______________________________
3. Har Du varit utsatt för svårare kroppsskada? Om frågan besvaras jakande anges här skadans art _______________________________	Ja Nej
4. Har Du märkt någon synrubbning såsom a) nedsatt synskärpa? b) dubbelseende? c) nattblindhet? d) annan synrubbning Om frågan besvaras jakande anges här synrubbningens art ____________________________	Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej

A2

A2

e) Har Du behandlats för ögonsjukdom? f) Använder Du glasögon? g) Använder Du kontaktlinser? 5. Har Du vårdats på sjukhus? Om frågan besvaras jakande anges a) för vilken eller vilka sjukdomar ___________________________________________ (hänvisa till ovanstående punkter 1-4) ___________________________________________	Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej
b) när ___________________________________________ c) sjukhusets namn ___________________________________________ 6. Har Du i övrigt vårdats av läkare för någon av ovanstående sjukdomar? Om frågan besvaras jakande anges a) för vilken eller vilka sjukdomar ___________________________________________ (hänvisa till ovanstående punkter 1-4) b) när ___________________________________________ c) läkarens namn och adress ___________________________________________ 7. Står Du f n under regelbunden behandling med lugnande eller sömngivande medel? Om frågan besvaras jakande anges vilket/vilka läkemedel och __________________________________________ förskrivande läkares namn och adress ___________________________________________ 8. Har Du under de senaste tre månaderna intagit någon form av lugnande eller sömngivande läkemedel? Om frågan besvaras jakande anges aktuellt/aktuella läkemedel och _______________________________________ förskrivande läkares namn och adress ________________________________________ 9. Har Du under den senaste veckan intagit någon form av lugnande eller sömngivande medel alternativt någon form av kodein- eller morfininnehållande preparat (smärtstillande eller hostdämpande)? Om frågan besvaras jakande eller Du är osäker anges aktuellt/aktuella läkemedel _________________________________________ Härmed försäkras att här lämnade uppgifter av mig efter bästa förstånd avgivits fullt sanningsenligt. ______________________________________ ___________________________________________ Ort och datum Egenhändig namnteckning	Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Osäker
A3 Frågor att av besvaras av läkaren angående den person, som avgivit hälsodeklarationen 1. Hur har sökanden legitimerat sig? __________________________________________
2. Finns tecken till trafikriskabel hjärtsjukdom? Ja Nej Om frågan besvaras jakande anges diagnos eller sjukdomsfynd ___________________________________________ 3. Blodtrycket, systoliskt ________________ mm Hg diastoliskt ________________ mm Hg 4. Finns a) synfältsdefekter? Ja Nej b) ögonmuskelpareser? Ja Nej c) nystagmus? Ja Nej d) tecken på nattblindhet? Ja Nej e) skäl att anta progressiv ögonsjukdom? Ja Nej 5. Synskärpa på vardera ögat Utan korrektion Med korrektion Styrka av ev korrektionsglas a) Högra ögat _____________ _____________ sf______cyl______ax______ b)Vänstra ögat _____________ _____________ sf______cyl______ax______ Vid binokulär prövning _____________ ______________ Om synskärpan på det sämre ögat efter korrektion av brytningsfel är lägre än 0,3 eller ögat helt saknar syn- förmåga, anges här hur länge detta varit bestående __________________________________________
6. a) Föreligger någon form av allvarlig kognitiv störning vad gäller uppmärksamhet, omdöme, minne, visuospatiala eller psykomotoriska funktioner? Nej Ja Osäkert Õ Remiss för neuropsykologisk utredning b) Utgör den kognitiva störningen hinder för körkortsinnehav enligt VVFS 1996:200, 10 kap? Nej Ja 7. a) Föreligger någon form av psykisk störning med allvarligt stört beteende, impulskontroll- störning eller uttalade brister i fråga om omdöme? Nej Ja Osäkert Õ Remiss till psykiaterspecialist för bedömning i körkortsfrågan b) Utgör den psykiska störningen hinder för körkortsinnehav enligt VVFS 1996:200, 14 kap? Nej Ja 8.a) Har någon form av epileptiskt anfall eller annan medvetandestörning förekommit? Nej Ja Õ Ange tidpunkt _____________________ Anfallstyp_________________________ Osäkert Õ Inhämta mer information genom rekvisition av aktuella journalhandlingar eller liknande b) Utgör epileptiska anfall eller annan medvetandestörning hinder för körkortsinnehav enligt VVFS 1996:200, 8 kap? Nej Ja 9. a) Föreligger neurologisk sjukdom med motoriska eller sensoriska symptom som påverkar balans, koordination eller psykomotorisk hastighet? Nej Ja Osäkert Õ Remiss till neurologspecialist för bedömning i körkortsfrågan b) Utgör den neurologiska sjukdomsbilden hinder för körkortsinnehav enligt VVFS 1996:200, 7 kap? Nej Ja
A4
Laboratorieundersökningar I. Blodprover Analysvärde Referensvärde Datum______________ S- ASAT ___________ ___________mkat/l S-ALAT ___________ ___________mkat/l S-Gamma-GT ___________ ___________mkat/l S-CDT ___________ ___________U/l
HPLC ___________ ___________% MCV ___________ ___________fL II. Urinprover Screeninganalys Verifierande analys Datum_____________ Ej påvisat Positivt Negativt Positivt U-amfetaminer U-bensodiazepiner U-cannabis U-kokain U-opiater U-övrigt, nämligen _______________ Resultatet av den medicinska undersökningen utgör hinder för körkortsinnehav enligt VVFS 1996:200? Nej Ja Resultatet av urintoxikologisk analys utgör hinder för deltagande i försöksverksamhet med villkorlig återkallelse? Nej Ja Den samlade medicinska bedömningen utgör hinder för deltagande i försöksverksamhet med villkorlig återkallelse? Nej Ja Õ Redovisa kortfattat skälen _________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Ort och datum Läkarens underskrift __________________________________________________ _________________________________________________ Adress och telefon Namnförtydligande, specialitet

A5